Ce este hemofilia?

Cum se manifestă Hemofilia

Toate tipurile de hemofilie se caracterizează prin tendinţa la hemoragie. La pacienţii cu hemofilie, în lipsa unui tratament adecvat cu factorul deficitar de coagulare, hemoragia survenită poate genera o stare de gravitate extremă, ameninţătoare de viaţă.

Pacienţii cu formă severă de boală (concentraţie de factor sub 1%) prezintă frecvent hemoragii în urma unor traumatisme minore (cădere, lovire), alteori ele sunt aparent spontane, apărând în lipsa unui traumatism evident. Hemoragia se produce cel mai adesea în articulaţii sau muşchi.
Forma uşoară de boală (concentraţia de factor de coagulare 4-30%) rămâne ades necunoscută. Ea se pune în evidenţă în cazul în care există cazuri cunoscute în familie sau cu ocazia unor hemoragii masive prin accident sau intervenţie chirurgicală.
Forma medie de boală se poate manifesta fie ca o formă severă (hemoragii frecvente, fără traumatism evident), fie ca o formă uşoară. Aceasta înseamnă că în hemofilie nu există întotdeauna o paralelă directă între concentraţia de factor şi gravitatea semnelor clinice.

Sunt de reţinut caracteristicile sângerărilor în hemofilie:
Ele sunt provocate (tăiere, zdrobire, înţepare, lovire, presiune, etc.), dar pot fi în formele severe de boală şi aparent spontane (induse de mers, urcat, alergat, etc.);
Sângerările spontane sub forma de peteşii (hemoragii punctiforme) lipsesc totdeauna (pot apare doar în boală von Willebrand);
Sediul sângerărilor «spontane» este mai des profund (încheieturi, muşchi);
Hemofilicul nu sângerează mai repede, ci mai prelungit, uneori incoercibil (prin sângerările exteriorizate chiar până la exsangvinare); spre deosebire de afibrinogenemie, chiar dacă cu mare întârziere, coagularea sângelui are în cele din urmă loc;
Uneori, sângerarea apare cu întârziere după traumatism, sau reapare după o iniţială sistare.

Hemofilia este o boală înnăscută şi moştenită de la mama ce are la bază deficitul unui factor ce participă la închegarea sângelui: factorul (F) VIII sau IX. în aproximativ 30% din cazuri, boala este sporadică, cu istoric familial negativ.

Hemofilia este o boală cronică (care durează viaţă întreagă, necesitând un tratament de suplimentare cu factorul deficient toată viaţa), în care este afectată formarea cheagului de sânge sau coagularea sângelui. Cheagul de sânge apare acolo unde peretele unui vas de sânge, mai mare sau mai mic, a fost deteriorat, tăiat sau rupt.

Hemofilia este o afecţiune rară, frecvenţa ei în populaţie se situează în jur de 100/1 milion de locuitori, hemofilia A fiind de aproximativ 5-6 ori mai frecventă decât hemofilia B.

Caracteristic pentru această boală este faptul că afectează de o manieră simptomatică doar pe cei de sex masculin; rareori (sub 30-40% din cazuri) pot apare sângerări excesive la femeile purtătoare sau conductoare.

Coagularea sangelui

Fig.1. Sistemul cardiovascular                                     Fig. 2. Coagularea sângelui

 

Nota definitorie a bolii este sângerarea excesivă, prelungită, fără tendinţa de sistare. Imaginaţi-vă arborele cardiovascular asemenea unui copac care creşte din inimă şi are ramuri mari şi mici care cresc peste tot în corp (Fig.5-1). Aceste vase de sânge sunt asemenea unor tuburi elastice prin care circulă sângele. Dacă ne tăiem, ne lovim sau cădem, peretele subţire al vasului de sânge se poate rupe.

Pentru a „repara” ruptura, sângele aduce în zona afectată trombocite şi un număr de structuri (proteine), care au fost notate şi denumite pentru a ne ajuta să înţelegem ce se întâmplă -factori- şi au fost numerotate de la I la XIII. Aceştia formează împreună o reţea, un dop sau un cheag oprind astfel ieşirea sângelui în afara vasului de sânge. în cazul în care unul dintre aceşti factori lipseşte complet sau parţial sau nu funcţionează adecvat, acest proces de coagulare nu se poate realiza în timp util, rezultând un grup de boli numite tulburări de coagulare, dintre care face parte atât hemofilia, cât şi boala înrudită von Willebrand (fig.5-2).

Toate tipurile de hemofilie se caracterizează prin tendinţa la sângerare sau hemoragie. Indiferent de sediul unde se produce sângerarea, în lipsa unui tratament corespunzător cu factorul de coagulare care lipseşte din organism, pierderea de sânge poate deveni foarte gravă.

Despre factorii de coagulare şi rolul lor în sistarea sângerării

Hemostaza este procesul biologic de protecţie a organismului împotriva hemoragiei şi a trombozei. Ea presupune un ansamblu complex de procese la care participă într-o ordine cronologică bine definită, factori ce ţin de vase, ţesuturi, celule, precum şi factori umorali sub acţiunea unor fine mecanisme de reglare şi control, al căror scop este în condiţii normale echilibrul hemostatic.

Hemostaza primară

Răspunsul imediat la leziunea vasculară este vasoconstricţia reflexă şi formarea cheagului trombocitar instabil. Prin vasoconstricţia locală se limitează fluxul sanguin către aria lezată. Lezarea endoteliului determină agregarea şi adeziunea trombocitară, aceasta fiind potenţată de către factorul von Willebrand (FvW). Dopul plachetar este insuficient pentru a conferi un control pe termen lung asupra sângerării, necesitând stabilizarea în cursul hemostazei secundare.

Hemostaza secundară

În paralel cu formarea dopului plachetar, leziunea vasculară declanşează începutul unei cascade secvenţiale care prin amplificare va conduce la formarea unui dop stabil de fibrină, care obstruează vasul lezat şi determină hemostază. Cascada coagulării este alimentată de către:

Sistemul intrinsec (toate componentele sunt derivaţi plasmatici)
Sistemul extrinsec (factorul de declanşare este extra sanguin, tisular)

În condiţiile deficitului de F VIII sau IX, formarea trombului de fibrină eficient este întârziată prin generarea unei cantităţi insuficiente de trombină. în plus, trombina favorizează prin feed-back pozitiv agregarea trombocitară. Aderarea şi agregarea trombocitare la sediul leziunii în cursul hemostazei primare, normală în cazul hemofiliei, determină un efect hemostatic tranzitor. Sângerarea prelungită şi reapariţia tardivă a sângerării, caracteristice hemofiliei, sunt rezultatul formării deficitare a trombinei şi fibrinei; sângerarea apărută într-un spaţiu închis se opreşte la un moment dat prin tamponada, în timp ce plăgile deschise pot sângera profund timp îndelungat. Medicaţia care deteriorează funcţiile trombocitare (de exemplu aspirina) şi alterează în mod suplimentar hemostaza, este total contraindicată la bolnavii cu hemofilie.
Tipul celulelor care ar produce F VIII nu a fost până în prezent cu precizie identificat în totalitate. Observaţiile făcute după transplantul de ficat la câini cu deficit de F VIII, precum şi la pacienţii hemofilici transplantaţi sugerează că ţesutul hepatic şi cel reticuloendotelial hepatic sunt sediile principale ale biosintezei F VIII.
F von Willebrand este o glicoproteină cu greutate moleculară mare cu rol esenţial în faza precoce a hemostazei, dar şi în procesul de coagulare. Are două funcţii majore, cea de carrier (transportor) şi de stabilizare pentru FVIII (efect de protecţie a acestuia de la îndepărtarea să rapidă din circulaţie) şi cea de activare trombocitară şi endotelială.
În boală von Willebrand, anomalia constă în deficitul cantitativ sau calitativ al FvW, care doar secundar determină diminuarea activităţii coagulante prin tulburarea sintezei, transportului, eliberării sau activării FVIII C
Legătura dintre hemofilie şi boala von Willebrand a rămas pentru multă vreme neelucidată datorită faptului că prima este o boală ereditară X-linkata, iar cea de-a doua se caracterizează printr-un deficit de F VIII transmis autozomal. Ambele afecţiuni răspundeau la administrarea de FVIII, prin normalizarea timpului de coagulare în hemofilie şi prin restaurarea adeziunii şi agregării plachetare, dar şi a coagulării în boală von Willebrand. Astăzi este cunoscut faptul că F VIII şi factorul von Willebrand sunt două proteine separate, ce formează un complex plasmatic şi se află sub control genetic diferit.

Clasificarea hemofiliei

în funcție de factorul de coagulare care lipsește, hemofilia se clasifică astfel:

  • hemofilie A în care lipsește factorul de coagulare VIII
  • hemofilie B în care lipsește factorul de coagulare IX
  • hemofilie C în care lipsește factorul de coagulare XI

Riscul de a se produce o hemoragie la pacienții cu hemofilie și gravitatea acesteia depinde de cantitatea de factor de coagulare prezentă în sânge. După cantitatea de factor de coagulare prezentă în sânge hemofilia se clasifica în:

  • forma severă în sânge există sub 1 % din cantitatea normală de factor de coagulare
  • forma medie în sânge este prezentă între 1-4% din cantitatea de factor normală
  • forma ușoară pacientul are 5-30% din cantitatea normală de factor de coagulare ce caracterizează o persoană sănătoasă.

De exemplu, dacă un pacient are o concentrație de FVIII de 0,5% aceasta înseamnă ca din 100 de unități cât ar fi concentrația normală de FVIII, el are mai puțin de 1 unitate, adică 0,5, această cantitate fiind prea mică pentru a se forma cheagul de sânge.

De gravitatea bolii depinde gradul de risc pentru hemoragii al pacientului. în general, o formă gravă va fi diagnosticată în primii 2 ani de viaţă, când copilul începe să umble, cade şi se loveşte des, forma medie puţin mai târziu, iar forma uşoară poate fi pusă în evidenţă uneori numai la vârsta de adult, cu ocazia unor accidente sau intervenţii chirurgicale.

Totuşi, forma uşoară nu trebuie considerată lipsită de importanţă. Pacientul cunoscut cu forma uşoară va informa medicul cu ocazia unei extracţii dentare sau intervenţii chirurgicale asupra bolii sale, pentru ca acesta să adopte o conduită corespunzătoare, riscul sângerărilor provocate fiind real. Există şi excepţii în care formele severe de deficit au un comportament benign. Aceste situaţii sunt foarte rare (sub 10%), adevărate excepţii.

Manifestări comune ale Hemofiliei

Hemartroza

Hemartroza sau hemoragia intraarticulară reprezintă sângerarea în articulaţie. Ea este forma cea mai caracteristică de sângerare la pacientul cu hemofilie, în special în forma severă a bolii.
La majoritatea bolnavilor sunt interesate articulaţiile mari: genunchi, coate, umeri, şolduri. Hemartroza apare de obicei după un traumatism minor: cădere, lovire sau în formele severe chiar în lipsa unui traumatism evident (stat prelungit în picioare, mers îndelungat, alergat, s.a.).

Caz de hemartroză apar următoarele manifestări:
Durere, senzaţie de furnicături la nivelul articulaţiei respective;
Tumefiere cu creştere în dimensiuni, ce poate fi apreciată obiectiv prin măsurarea circumferinţei articulaţiei cu un centimetru obişnuit;
Căldură locală crescută;
Imposibilitatea utilizării articulaţiei;
Poziţie anormală a articulaţiei şi evitare a mobilizării;
Roşeaţa tegumentului este neobişnuită;

Înainte de apariţia semnelor evidente de sângerare poate apărea o senzaţie particulară (“aura”), ce anunţă de fapt hemoragia şi trebuie să fie semnalul pentru administrarea substitutivă de factor de coagulare. La copilul mic, care nu comunică încă, este important ca mama să observe faptul că micuţul evită să folosească membrul respectiv. De exemplu: şchiopătează sau ţine membrul într-o poziţie în care articulaţia respectivă să fie protejata.

Echimozele sau hematoamele subcutanate

Echimozele (aşa numitele vânătăi) expresie a hemoragiei în ţesutul subcutanat nu au semnificaţie patologică majoră; se pot produce în condiţii de traumatisme uşoare, în urma puncţionării cu acul a peretelui venos în timpul unei injecţii I.V. etc. în câteva zile îşi modifică culoarea devenind din violacee verde, gălbui, apoi se resorb în mod progresiv. Nu necesită un tratament special. Se pot utiliza unguente cu Heparină (hepatrombin, lasonil) pentru a grăbi resorbţia şi dispariţia lor. Există situaţii în care hematomul se poate extinde, cuprinzând în evoluţie jumătate din corp. în hematoamele profunde discolorația tegumentară poate lipsi, fiind prezente semne de tipul: subfebrilitate, durere, leucocitoză.

Epistaxisul

Sângerarea nazală se poate produce după o lovitură uşoară sau se poate declanşa spontan; este una dintre manifestările obişnuite ale formei medii sau uşoare de hemofilie, dar mai ales ale bolii von Willebrand.
De obicei nu necesită tratament cu factor de coagulare. Oprirea sângerării se face prin tamponament local.

Hemoragia alveolară dentară

Pacienţii cu formă severă de boală nu vor efectua extracţii dentare fără o administrare prealabilă preventivă de factor de coagulare. Medicul stomatolog trebuie înştiinţat obligatoriu despre faptul că pacientul are hemofilie.

Hematoamele musculare superficiale

Muşchii sunt foarte bine vascularizaţi, ceea ce explică frecvenţa cu care apar sângerările musculare. Hematomul muscular poate apare ca urmare a unei lovituri sau căderi, ori poate fi rezultatul unei injecţii intramusculare. Clinic se caracterizează prin durere, tumefiere şi limitare a utilizării muşchiului respectiv la mişcare. Hemoragiile apar mai frecvent la muşchiul gambei, coapsei sau muşchii fesieri.
Nu de puţine ori hematomul este foarte voluminos şi înmagazinează o cantitate masivă de sânge, apăsă ţesuturile din jur inclusiv vasele de sânge şi structurile nervoase dezvoltând aşa zisele sindroame compartimentale, necesitând intervenţie chirurgicală cu evacuarea sa.
Indiferent de sediul lor, hematoamele musculare necesită atenţia noastră, comportând riscul unor complicaţii: dezvoltare de pseudotumoare, compresiune pe pachetele vasculo-nervoase, suprainfecţie, etc.

Hematuria

Termenul de hematurie defineşte prezenţa sângelui în urină. De remarcat că o cantitate mică de sânge poate colora urina în roşu intens. Ea poate apare spontan, la pacienţii cu formă severă de boală sau în urma unui traumatism prin lovire în abdomen sau flancuri, ridicarea unei greutăţi sau în prezenţa unui calcul renal sau a unei infecţii urinare.
Pacientul trebuie să se prezinte de urgenţă la central de hemofilie pentru a efectua investigaţii care să stabilească sediul hemoragiei şi a efectua tratament corespunzător. Ca prime măsuri pacientul necesită repaus la pat şi consum de lichide p.o. sau în perfuzie la adult 3-4 litri zilnic.
Concentratul de factor se administrează cu precauţie, nedepăşind doza de 10UI/kg în hemofilia A şi 20UI/kg în hemofilia B, pentru a nu declanşa formarea unui cheag care să blocheze căile de eliminare a urinei, producând colică renală, uneori cu complicaţii grave.

Urgenţele Hemofilice, ce pun în pericol viaţa
            Traumatismele cranio cerebrale

La pacienţii cu hemofilie loviturile la cap sunt extrem de periculoase şi trebuie evitate la orice vârstă. După o lovitură accidentală în zona capului pacientul trebuie ţinut sub supraveghere medicală timp de 2-7 zile, fiind necesar un consult neurologic. Este o greşeală a părinţilor de a nu intra imediat în legătură cu medicul curant al copilului după un astfel de traumatism.

  Atenţie!

            După traumatismul cranian este obligatorie administrarea preventivă de factor de coagulare, pentru evitarea unei sângerări majore (hematom epidural, subdural sau parenchimatos) sau chiar minime, având în vedere riscurile acesteia (epilepsie, paralizie, etc.).

Simptome minime de tipul unei uşoare ameţeli, cefaleea sau vărsătură nemotivată pot ascunde o posibilă hemoragie cerebrală, chiar dacă în momentul traumatismului pacientul nu şi-a pierdut cunoştinţa. Semnele sângerării intracraniene pot fi severe incluzând vărsăturile, cefaleea intensă, ameţelile până la pierderea cunoştinţei.

            Hematomul de muşchi ilio-psoas

Un loc aparte prin gravitatea şi consecinţele pe care le poate avea îl ocupă hematomul de muşchi ilio-psoas. Se produce ca urmare a efortului de ridicare a unei greutăţi, efort fizic intens sau spontan, fără ca pacientul să-l poată lega de un astfel de eveniment. Pacientul nu mai poate flecta coapsă pe abdomen, umblă aplecat înainte, prezintă dureri abdominale intense, senzaţie de amorţeală a coapsei. Când apare pe partea dreaptă el poate simula apendicită.

Primă măsură care trebuie luată este repausul absolut la pat şi administrarea de factor de coagulare.

Extinderea hemoragiei în abdomen prin ruptură hematomului este o complicaţie care apare nu foarte rar şi dă un plus de gravitate acestui tip de hemoragie, fiind considerată o urgenţă majoră, ea putând ameninţa viaţa pacientului.

Un pacient care a prezentat un astfel de hematom poate repeta episodul de sângerare, hematomul reconstituindu-se în acelaşi loc, dezvoltând o pseudotumoare, cu toate consecinţele sale.

            Hemoragia digestivă

Hematemeza (vărsătura cu aspect de sânge proaspăt sau de „zaţ de cafea”) sau melenă (scaun de culoare neagră ca păcură) obligă pacientul să se prezinte de urgenţă la spital, ele denotând prezenţa sângelui digerat la nivelul stomacului, respectiv al intestinului. Cauzele pot fi multiple: de la ulcerul gastric, la varice esofagiene, diverticulita Meckel, polipoza digestivă, etc. Ele pot de asemenea semnifica prezenţa herniei hiatale sau a infecţiei cu Helicobacter Pilori etc.

Rectoragia (prezenţa sângelui proaspăt, roşu în scaun) semnifică o sângerare în porţiunea inferioară a tubului digestiv (hemoroizi, polipi, colita ulcero-hemoragică). Ea de asemenea obligă pacientul să se prezinte de urgenţă la spital.

            Hematomul regiunii gâtului

Se produce în cazul traumatismelor la nivelul gâtului, punând în pericol viaţa prin obstruarea completă sau parţială, în funcţie de dimensiunile sale, a căilor respiratorii superioare.

            Sângerările bucale

Plăgile muşcate ale limbii, mucoasei jugale, ruptura de fren lingual sunt frecvente la copii. Ele sunt periculoase din cauza caracterului incoercibil, ce duce progresiv şi nezgomotos, frecvent pe parcursul nopţii la exsanguinarea bolnavului. De asemenea, hematomul lingual poate produce obstruarea căilor respiratorii şi stop respirator, urgenţa majoră ce pune în pericol imediat viaţa pacientului.

Sângerările cu riscuri dizabilitate
            Hemartrozele repetate, artropatia hemofilică şi sinovita cronică

Manifestarea cea mai caracteristică a hemofiliei este hemoragia intraarticulară -hemartroza – în formele severe de boală ea apare la vârsta la care copilul începe să meargă, fiind frecvenţă la genunchi, coate şi glezne. Suferinţa articulară se agravează cu vârsta şi se extinde la mai multe articulaţii. O sângerare intraarticulară izolată este lipsită de semnificaţie patologică majoră, dar prin caracterul repetitiv antrenează leziuni ireversibile ale structurilor articulare. Astfel, sângerările articulare repetate antrenează leziuni ale sinovialei, iniţial acute, apoi cronice cu efecte degenerative asupra cartilajului articular şi distructive asupra ţesutului osos subcostal.

Artropatia cronică hemofilică este consecinţa sângerărilor articulare repetitive. Ea este asemănătoare prin mecanism cu sinovita hemosiderotica. Depozitele intra citoplasmatice de fier persistă luni de zile în celulele sinoviale, determinând alterarea funcţiei acestora de secreţie şi resorbţie a lichidului sinovial, lubrifiere a articulaţiei şi hrănire a ţesutului articular.

Consecinţele vor fi:

Sinovita acută
Sinovita cronică asimilată unei suferinţe cu evoluţie pe o durată mai mare de 6 luni; alături de modificările inflamatorii, ea se caracterizează prin apariţia de aderenţe intraarticulare şi fibroză capsulară.
Există o formă activă în care predomină leziunile inflamatorii şi hemoragice şi o formă inactivă în care predomină procesele de fibroză.

Sinovita cronică are capacităţi distructive articulare: la copiii în curs de creştere poate determina hipertrofie osoasă, cu discordanţe în lungimea oaselor, deformări angulare, alterări ale conturului scheletic. Ea provoacă degradarea progresivă a cartilajului articular, putând determina condrioliza, apoi osteoartrită progresivă, efectul distructiv articular depinzând de gravitatea hemofiliei şi de particularităţile individuale. Leziunile acestea au consecinţe nefaste funcţionale: instabilitate crescută, mobilitate redusă până la anchiloză totală. Artropatia cronică în formele severe de boală afectează 30-90% dintre PcH.

            Hematoamele musculare compresive

Hematoamele musculare extensive pot induce compresie mecanică la nivelul ţesuturilor învecinate, cu sindrom de ischemie acută arterială şi venoasă sau cu leziuni nervoase periferice. Astfel, în hemoragia de muşchi ileo psoas, prin compresia nervului femural, se pot produce parestezii cu anestezie parţială sau completă a feţei anterioare a coapsei, pareză sau paralizie a extensorilor coapsei şi atrofie musculară consecutivă. Aceleaşi manifestări pot fi provocate de hematomul masiv al antebraţului.

Pseudo tumorile hemofilice

            Pseudo tumorile hemofilice sunt hematoame închistate în jurul cărora se constituie o capsulă fibroasă şi care au potenţial de creştere şi distrugere a ţesuturilor din jur. Principala cauză de formare a pseudo tumorilor este tratamentul neadecvat al hematomului şi uneori prezentă la pacientul respectiv a inhibitorilor în titru mare. Ele se pot forma în ţesuturile moi, la nivelul periostului sau osului, putând eroda în cele din urmă structurile osoase cu producerea de fracturi patologice, infecţii, hemoragii şi anemie. Pseudo tumorile apar la 1-2 % dintre pacienţi. Necesită rezolvare chirurgicală.

            Hemoragia intracerebrală

Hemoragia intracerebrală poate fi rar spontană, fiind cel mai frecvent posttraumatică. La copii, cel mai des ea se produce în timpul jocului său în contextul practicării unor sporturi. Prognosticul accidentului este sever fiind încărcat de riscul apariţiei sechelelor neurologice, prezente în 10-20% din cazuri sub forma de hemiplegie, epilepsie, cecitate, surditate, s.a..

            Sângerările la nivelul organelor de simţ

Sângerarea intraoculară sau în urechea medie poate antrena lezarea ireversibilă a organelor respective, cu tulburări secundare senzoriale ireversibile (orbire, surditate).